#03pourcent


Envol des réanimations :
la faute aux masques ?
(11/11/2020)



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On a beaucoup lu dans la presse, relayant un article scientifique du Dr Monica Gandhi, que les masques pouvaient non seulement diminuer la transmission de la maladie, mais aussi sa gravité, en limitant la quantité de virus transmise.

On appuie cela sur l'exemple du Greg Mortimer, un bateau de croisière australien sur lequel une épidémie de coronavirus s'est propagée à la fin mars, et où le port de masques a été très vite adopté et bien respecté. Ça ne semble pas avoir particulièrement ralenti l'épidémie puisque 128 des 217 passagers et membres de l'équipage ont été testés positifs, mais seulement 24 ont eu des symptômes, soit 19%. On a donc supposé que le port généralisé du masque explique ce taux de 81% de personnes asymptomatiques, alors qu'on l'estime généralement proche de 40%.

Ça paraît plausible, mais il est surprenant qu'une diminution de la quantité de virus transmise ait joué autant sur la gravité de la maladie et si peu sur la propagation de l'épidémie. La proportion de porteurs asymptomatiques varie considérablement selon les études, puisqu'une étude menée en Angleterre pendant le confinement a trouvé une proportion de 76%. On peut se demander si ça n'est pas la distinction entre asymptomatiques et paucisymptomatiques (avec peu de symptômes) qui est floue. Dans le rapport de l'épidémie du Greg Mortimer, il est dit que seulement 16 des testés positifs présentaient à la fois de la fièvre et des symptômes légers (plus huit qui ont eu une forme grave de la maladie) : although fever and mild symptoms were present in only 16 of the COVID-19 positive patients... Ça semble signifier que ceux qui n'avaient que de la fièvre ou qui avaient des symptômes légers mais sans fièvre étaient comptés comme asymptomatiques, ce qui est une définition assez discutable.

Intéressons-nous plutôt au nombre de morts et de malades placés en réanimation, beaucoup plus sûr : on imagine que les médecins essaient toujours de sauver des vies, et qu'ils ne mettent pas quelqu'un sous assistance respiratoire sans raison.

Il y a eu un mort parmi ces 128 personnes atteintes, ce qui est conforme au résultat attendu puisqu'on sait que le taux de létalité est proche de 0,5% (certains disent un peu plus, pour ma part je dirais plutôt un peu moins d'où le nom de ce site, mais en tout cas on s'attendait à avoir zéro ou un mort, et c'est bien ce qui est constaté).

Quant aux réanimations, il y en a eu 4, soit 3% : four requiring intubation and ventilation (3.1 per cent). Il n'est pas précisé si la personne décédée faisait partie de celles qui ont nécessité une intubation, ça serait intéressant à savoir. Dans tous les cas le nombre est surprenant, parce que d'ordinaire les personnes ayant nécessité un passage en réanimation sont moins nombreuses que celles décédées, donc il devrait y en avoir au plus une. Il y a eu presque dix fois plus de cas de réanimation sur le Greg Mortimer que dans une population normale, et je n'ai lu aucun commentaire à ce sujet ! Et il peut difficilement s'agir d'un hasard : si on suppose que le taux normal de personnes en réanimation est de 0,5%, plutôt un maximum, la probabilité pour qu'il y en ait 4 sur 128 est de moins d'une chance sur 250.

Notons que la répartition des âges sur les navires de croisière peut fausser complètement les statistiques par rapport à une population normale, et ici on ne la connaît pas, mais il paraît difficile d'expliquer ainsi une augmentation des réanimations mais pas des décès, et d'autre part cette croisière avait pour destination l'Antarctique, on imagine que ça n'attire pas particulièrement les vieillards et les grands malades !

Et puisque les masques qui ont été portés par tous sont supposés avoir augmenté le nombre d'asymptomatiques, on peut se demander tout aussi légitimement s'ils n'ont pas causé aussi ce taux très élevé de personnes nécessitant des soins intensifs... L'idée n'est pas du tout absurde, puisqu'on sait que les passages en réanimation ne sont généralement pas une conséquence du virus lui-même, mais d'une réaction inflammatoire excessive de l'organisme pour se défendre (la fameuse « tempête de cytokines »). On ne sait pas vraiment pourquoi une telle réaction se produit chez certains et pas chez d'autres, mais elle est favorisée par un certain nombre de maladies assez diverses (obésité, hypertension, diabète...), alors il n'est pas du tout absurde de supposer que le port du masque, qui perturbe aussi bien des fonctions physiologiques que mentales, puisse y contribuer.

Et cela nous amène à un autre constat... Comme je l'ai dit, il y a moins d'admissions en réanimation que de décès... Du moins c'était le cas lors de la « première vague » : Il y a eu 18044 admissions en réanimation pour cause de covid jusqu'au 31 mai, pour 28802 morts, soit un ratio de 0,63. Mais voilà que pour la seconde vague, ce ratio s'est inversé, il y a maintenant à peu près 1,25 fois plus d'admissions en réanimation que de décès (entre le 1er septembre et le 10 novembre, 13353 admissions en réanimation et 10836 décès), et malgré l'affolement général suscité par l'afflux de malades en réanimation cela ne semble avoir étonné personne !

Pour voir quelle a été l'évolution de ces deux données, je les ai regroupées sur un même tableau... Étant donné que les enregistrements des réanimations varient beaucoup au cours de la semaine, et ne sont souvent pas rapportés pendant le week-end, j'ai rapporté l'évolution semaine après semaine plutôt que jour après jour. Et d'autre part, on sait que les admissions en réanimation ont lieu en moyenne 12 jours après l'infection, alors que le décès survient 19 à 20 jours après... Pour compenser cette différence, j'ai mis en relation les admissions en réanimation au cours d'une semaine avec les décès de la semaine suivante... Par exemple, dans le tableau, la barre du 5 avril correspond à la semaine du 30 mars au 5 avril pour les réanimations, et du 6 au 12 avril pour les décès. Je n'ai d'autre part pris en compte que les décès à l'hôpital et en France métropolitaine, parce que ceux en ehpad ont été enregistrés tardivement et de façon très fluctuante. Toutes les données sont tirées du site Géodes de la Santé publique, sur lequel on trouve beaucoup de données sur l'épidémie.

Le nombre de réanimations et le nombre de décès, semaine après semaine

Et voilà ce qu'il en est du rapport entre réanimations et décès :

Le nombre de réanimations divisé par le nombre de décès, semaine après semaine

Examinons cette courbe depuis le début. On voit que lors du pic de l'épidémie, le nombre de réanimations était un peu plus élevé que celui des décès. C'est curieux parce qu'on s'attendrait plutôt à l'inverse, du fait que la saturation des services de réanimation a conduit à faire du « tri » en refusant les malades qui n'avaient aucune chance d'être sauvés par un passage en réanimation, diminuant les admissions en réanimations et augmentant possiblement le nombre de morts. Mais étant donné que les malades restaient alors plusieurs semaines en réanimation, c'est après ce pic, le 8 avril, que le nombre de patients en réanimation a été maximal, et cet engorgement n'est donc pas lié à l'augmentation constatée. Je vois deux hypothèses :

– soit on a diminué le nombre de malades faisant cette réaction excessive, peut-être par la prescription de corticoïdes dès les premiers signes d'une inflammation (rappelons-nous qu'au début on disait aux malades de rester chez eux en prenant simplement un Doliprane pour atténuer les symptômes, et de n'appeler les secours que s'ils avaient des difficultés à respirer, ce qui est justement le signe d'une réaction inflammatoire déjà bien installée) ;

– soit cette réaction se produit plus souvent quand le virus circule plus, auquel cas ça pourrait être une explication à l'excès de réanimations sur le Greg Mortimer : le taux de contamination y a dépassé 50%, alors qu'il n'a pas dû dépasser 10% dans l'ensemble de la population française durant la première vague.

Quoi qu'il en soit, le rapport a ensuite baissé lentement, passant de 0,75 à la mi-avril à 0,5 en juin-juillet.

Remarquons au passage qu'on ne trouve aucun effet du déconfinement (11 mai) sur ces résultats... Les Français ont beaucoup fêté le déconfinement après deux mois de privations, mais cela n'a entraîné aucune hausse des décès ni des réanimations. Cela confirme s'il en était besoin que le confinement en lui-même (je ne parle pas des mesures de distanciation) n'a eu aucun effet, et a même eu un effet négatif puisque son arrêt a compensé l'augmentation des contacts dans la population. Et c'était bien à cela qu'il fallait s'attendre, je l'ai expliqué avant même la fin du confinement et ç'a été largement constaté.

Mais c'est donc à partir de la mi-juillet que le rapport réanimations/décès commence à augmenter considérablement, jusqu'à atteindre environ 1,6 à la fin septembre-début octobre, soit une multiplication par trois. Parmi les causes de cette augmentation, on doit considérer qu'il y a eu une forte baisse du taux de mortalité parmi les personnes admises en soins intensifs (on ne fait pas de distinction dans les statistiques entre réanimation et soins intensifs, bien que ça ne désigne pas vraiment la même chose). Il était d'à peu près 30% au début de la première vague, mais dès le mois de juin il est descendu à 10% comme on le voit sur ce graphique extrait d'une étude de la DREES sur les hospitalisations pendant la première vague épidémique :

Courbe descendant de 30% au début mars à 10% en juin.

Jérôme Salomon, Directeur général de la Santé, a donc menti en déclarant le 5 novembre que « un patient sur quatre qui entre en réanimation ne survivra pas »... C'était vrai au début de la première vague, maintenant c'est moins d'une personne sur dix et il ne peut pas l'ignorer. Il s'agit d'un des nombreux mensonges que lui, Olivier Véran, Jean Castex et Emmanuel Macron ont proférés pour entretenir le climat de peur dans le public, sans que cela suscite la moindre remarque dans les grands médias... Alors, je ne crois pas au complot, mais je comprends qu'il y ait des complotistes !

L'explication de la baisse de mortalité en réanimation, c'est qu'on a nettement diminué le recours aux intubations, qui après plusieurs semaines génèrent des séquelles insupportables pour des personnes très âgées ou déjà fragilisées par d'autres pathologies, les remplaçant par une alimentation en oxygène, et aussi qu'on a appris à lutter assez efficacement contre la réaction inflammatoire excessive de l'organisme, en ayant recours notamment aux corticoïdes. Le passage en réanimation est donc devenu beaucoup moins traumatisant pour l'organisme, et entraîne beaucoup moins souvent la mort. C'est là le seul progrès médical notable en matière de lutte contre le coronavirus, et on le savait dès le mois de juin. Mais si on considère que ce progrès a diminué de 20% le nombre de décès en réanimation, il n'a baissé que d'environ 10% le nombre total de décès, ça ne peut donc être qu'une partie de la réponse.

Un autre élément, souvent répété, est qu'après le déconfinement les jeunes ont beaucoup fait la fête, et se sont donc beaucoup plus contaminés que les vieux. Et il se trouve que la réaction inflammatoire excessive dépend beaucoup moins de l'âge que le décès... Elle est par contre favorisée par des maladies telles que obésité, diabète, hypertension, qui n'épargnent pas les jeunes. Si la maladie s'est beaucoup plus propagée chez les jeunes pendant les mois d'été, il est donc normal que l'on observe une forte augmentation des réanimations, mais pas des décès. Et effectivement, cette augmentation a commencé à la mi-juillet, ce qui impliquerait une augmentation des contaminations au début juillet, donc au début des vacances d'été...

On peut voir cela en comparant les taux de positivité aux tests des jeunes et des vieux (ça ne reflète pas forcément la proportion de personnes contaminées pour chaque tranche d'âge, puisqu'on teste peut-être plus certaines que d'autres, et le choix peut changer, mais la comparaison des courbes pour deux tranches d'âge est un indicateur intéressant) :

Taux de positivité des tests en fonction de l'âge

J'ai représenté sur ces courbes les données de la première vague pour comparaison, mais les tranches d'âge n'étaient pas les mêmes jusqu'au 17 mai : jusqu'à cette date, la comparaison se fait entre les 15 à 44 ans et les plus de 75 ans.

On remarque pour cette première vague que le taux de positivité chez les vieux a beaucoup augmenté à partir de la semaine du 23 au 29 mars, c'est-à-dire quelques jours après le confinement qui a débuté le 17 mars... On ne devient positif que quelques jours après la contamination et on le reste encore pendant quelques jours, cette augmentation est donc certainement un effet du confinement et il ne faut pas s'en étonner... C'est évident, et je l'ai toujours dit, qu'en enfermant les vieux 23 h sur 24 avec leur famille, et en poussant celle-ci à les rejoindre à la campagne, on les expose particulièrement, eux qu'on aurait dû s'efforcer de protéger !

Et ça a duré pendant tout le confinement, on voit que c'est après la semaine du 11 au 17 mai que le taux de positivité a commencé à augmenter chez les jeunes alors qu'il continuait à diminuer chez les vieux.

La courbe bleue représente le rapport entre le taux de positivité des jeunes et celui des vieux, sur une échelle logarithmique : il y a ainsi le même écart entre 0,5 et un qu'entre 1 et 2 ou entre 2 et 4.

On voit que les jeunes sont ensuite restés nettement plus touchés que les vieux, et la différence s'est nettement accrue entre le 2 août et le 6 septembre... Ça serait assez compatible avec une augmentation des contaminations pendant les vacances d'été.

Ce qui est plus difficile à expliquer, c'est que la proportion de réanimations par rapport aux décès a continué à augmenter durant tout le mois de septembre, alors que les jeunes étant rentrés de vacances c'est à ce moment-là qu'ils auraient pu contaminer leurs aînés. On voit bien sur la courbe de positivité chez les 20-29 ans que ce taux augmente moins vite au mois de septembre, contrairement à celui des 70-79 ans, mais cela se traduit par une limitation du nombre de morts mais pas des réanimations, ce qui est tout à fait inattendu.

Quoi qu'il en soit, on recommence maintenant les conneries, d'abord avec les couvre-feu puis le nouveau confinement, toutes ces mesures qui forcent les jeunes à rester chez eux pour mieux contaminer leurs aînés plutôt qu'à s'amuser à l'extérieur, et le résultat inévitable c'est que le taux de positivité augmente chez les vieux : il est devenu supérieur à celui des jeunes depuis le 20 octobre (le couvre-feu a commencé le 17 octobre) alors qu'il ne l'avait pas été depuis le 24 mai ! La différence n'est tout de même pas aussi marquée que lors de la première vague, mais à mon avis c'est parce que les vieux ayant été particulièrement exposés lors de cette dernière ils sont plus proches du seuil d'immunité collective que les jeunes.

Voyons maintenant s'il y a des raisons de penser que le port du masque peut avoir eu une influence...

On trouve encore sur le site Géodes une enquête sur le suivi du port du masque (il y a la même chose pour tous les « gestes barrières », et ce qu'on y voit c'est que leur respect diminue peu à peu, sauf justement pour le port du masque qui est la mesure de mieux en mieux respectée). Il ne s'agit que des réponses à un sondage sans aucune précision sur la façon et la durée dont le masque est porté, donc à considérer comme une simple indication. J'ai superposé la courbe à celle du ratio réanimations/décès :

Évolution du respect de l'usage des masques, de 15% fin mars à 80% mi-octobre

On voit qu'il n'y a rien de très évident en dehors d'une tendance générale à la hausse pour les deux courbes. Les sondages concernant le port du masque sont assez espacés, il est probable qu'une étude plus fine aurait montré que l'augmentation au 21 juillet était liée à l'obligation dans les magasins (20 juillet).

Voyons justement si certaines dates clés ne pourraient pas être en rapport avec des variations du ratio réanimations/décès. Le port du masque par le grand public n'était pas recommandé par l'O.M.S. jusqu'au 6 juin... Il a été rendu obligatoire dans les transports en commun et les centres commerciaux lors du déconfinement le 11 mai, puis dans les magasins le 20 juillet, au travail le premier septembre et à l'extérieur dans certaines villes quelques jours plus tard. Il n'y a pas de corrélation notable entre ces dates et l'évolution de la courbe du rapport entre les réanimations et les décès... La brusque augmentation de ce rapport pour la semaine de 13 au 19 juillet précède l'obligation du port du masque dans les magasins, et ne peut donc pas en être la conséquence... On a vu qu'elle était plutôt liée à une augmentation des contaminations chez les jeunes dans la période de vacances.

On peut par contre se demander si la dernière augmentation en septembre ne peut pas être liée à l'obligation du port du masque au travail à partir du premier septembre, puisque justement elle ne peut pas s'expliquer par un fort taux de contamination chez les jeunes. On a vu que cette augmentation du rapport se traduisait par une stabilisation momentanée du nombre de décès à partir de la semaine du 14 au 19 septembre, ce qui pourrait traduire une diminution des contaminations, et donc une certaine efficacité du masque. Par contre, le nombre d'admissions en réanimation a continué à augmenter. Il est à remarquer qu'alors que les autres mesures d'obligation du port du masque ne concernaient que des durées courtes (dans les transports en commun, dans les magasins), la généralisation du port au travail, et aussi dans les lycées et facultés, concerne souvent de longues heures de port continu. Si vraiment le taux de contamination a baissé à la suite de cette mesure, alors il est évident que le taux de réactions inflammatoires conduisant en réanimation a de son côté augmenté.

Le rapport se stabilise finalement à 1,35 à partir de la semaine du 5 au 11 octobre, et diminue encore à la fin octobre, mais reste tout de même beaucoup plus élevé que dans la période mai-juin. Je ne sais pas comment interpréter cette baisse des dernières semaines, qui se traduit par une augmentation des décès nettement plus importante que celle des réanimations. Peut-être qu'en raison de la saturation croissante des services de réanimation, certains malades qui ne nécessitent pas de soins intensifs sont orientés vers d'autres services. Rappelons que désormais dans bien de cas les malades atteints d'une réaction inflammatoire excessive ne sont plus intubés et placés dans le coma, ils sont simplement alimentés en oxygène et prennent des médicaments, ça peut se faire hors réanimation et on envisage même de le faire à domicile pour les malades les moins graves. Je ne sais pas si c'est l'explication, n'étant ni médecin ni journaliste, je me pose juste des questions sans prétendre avoir les réponses.

On voit donc qu'il y a bien des facteurs qui peuvent influer sur le taux de réanimation ou de décès, et l'implication des masques n'est pas du tout évidente.

Il n'est pas impossible que des mutations du virus soient en cause... Elles sont bien constatées, mais on ne sait pas quelle peut être leur influence sur le taux de létalité ni sur la survenue de la réaction inflammatoire.

Quoi qu'il en soit, ce qui est sûr c'est qu'entre la première vague et la seconde le rapport entre réanimations et morts a plus que doublé :

– soit ce sont les réanimations qui ont augmenté, et il serait bon de trouver pourquoi alors qu'on affole tout le monde sur la saturation des services de réanimation ;

– soit ce sont les morts qui ont baissé, et dans ce cas il devient de plus en plus ridicule de chercher à stopper un virus qui s'avère bien peu mortel, au prix de mesures bien pires y compris en mortalité que le mal qu'elles sont censées combattre...

Parlons un peu du problème du nombre de lits de réanimations. À la fin 2019, il y en avait 5400, qui étaient occupées en moyenne à 85% parce que la rentabilité voulait qu'on en ait le strict minimum... Si on avait une augmentation des besoins, comme c'était le cas tous les hivers avec la grippe et d'autres maladies saisonnières, on reportait les opérations non urgentes pour libérer des places... la routine, quoi... jusqu'à ce mois de mars 2020 où en quelques semaines il a fallu recevoir jusqu'à 7200 patients atteints du covid nécessitant une réanimation, en plus des autres.

On a pu dans l'urgence, dans ces quelques semaines, arriver à un total de 10 500 places, en requalifiant des places et en recrutant du personnel occupé normalement à autre chose, et on a assuré être capables d'arriver à 14 500.

Et puis, tout s'est calmé, mais tout le monde ou presque s'attendait à ce que l'épidémie reprenne après l'été, lorsque la baisse des températures inciterait les gens à se reconfiner chez eux, puisque si tout le monde ne l'a pas compris le confinement dans des espaces clos et mal aérés est la principale cause de l'arrivée des maladies saisonnières. On pouvait donc espérer qu'on serait beaucoup mieux préparés à l'arrivée de cette seconde vague épidémique considérée par beaucoup comme inévitable.

Et c'est bien ce que laissait entendre Olivier Vérant au début juin :

Nous avons décidé d'être en mesure d'armer a minima 12 000 lits de réanimation dans les hôpitaux et d'admettre 30 000 malades en réanimation.

De quoi résister à une seconde vague bien plus forte que la première.

Et puis à la reprise de l'épidémie, dès qu'il y a eu quelque 2000 malades covid en réanimation, on nous a dit que les hôpitaux étaient débordés, qu'il fallait absolument que les Français fassent preuve de responsabilité... Et on ne parlait toujours que de 5400 lits disponibles pour l'ensemble des malades, covid ou non, le nombre qu'il y avait à la fin 2019.

À ceux qui s'étonnaient que les fameux 12 000 lits annoncés n'étaient visiblement pas là, on expliquait que les lits et le matériel ne suffisaient pas, qu'il fallait aussi des médecins et qu'il fallait 11 ans pour former un réanimateur... Mais ce n'est pas de médecins que l'on a le plus besoin, mais d'infirmiers et d'aides-soignants, et pour des opérations bien spécifiques.

On a alors appris par Emmanuel Macron que 7000 infirmiers et médecins avaient reçu une formation accélérée pour pouvoir travailler en réanimation, et que 9000 autres étaient en attente...

Le 29 octobre, c'est le Premier Ministre Jean Castex qui s'est exprimé devant l'Assemblée Nationale :

En six mois, nous nous sommes mis en position d’armer plus de 10 000 lits de réanimation, alors que notre capacité initiale était de 5 000 lits. Nous avons formé autant que possible durant cette courte période. En six mois, nous avons reconstitué et entièrement sécurisé les stocks nationaux de respirateurs, médicaments anesthésiques, masques, pour pouvoir prendre en charge plus de 30 000 malades en réanimation quand nous en avions traité 17 000 lors de la première vague.

En fait ce sont plus de 18 000 qui ont été traités lors de la première vague, et pour la seconde on est à moins de 14 000, et le nombre de patients en réanimation reste inférieur à 5 000, bien moins que les 7 200 de la première vague, alors qu'on atteint manifestement le pic de l'épidémie... Et malgré tout on crie au secours, on exhorte le peuple à être plus responsable, on diffuse une vidéo montrant qu'embrasser ses enfants fait de vous un criminel en puissance, on compare ceux qui refusent de porter le masque à des tueurs en série, on l'impose aux enfants de 6 ans, et on reconfine tout le monde alors que même l'O.M.S. a fini par reconnaître que le confinement est une catastrophe à tous les points de vue.

La réalité, c'est qu'en six mois rien n'a été fait pour augmenter la capacité des hôpitaux ou pour attirer du personnel soignant, et on préfère dépenser 300 millions d'euros pour augmenter les effectifs de la police afin qu'elle puisse mieux réprimer le peuple à qui on demande toujours plus de sacrifices et privations de libertés.

Robert Alessandri



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